[별지 제3호서식]

기       관       명

우편번호 440-260 / 수원시 장안구 광교로 293번지 / ☏228-2703  FAX 228-3736

맑은물생산과   과장          팀장               담당자

문서번호 :                                    시행일자 :      .   .   .

받    음 :                                    보냄 : 수원시상수도사업소장 (인)

제    목 :

검 체 명		의뢰구분		수 원		의뢰근거
채수장소						접수년월일
채수년월일		검사목적		채수방법		접수번호
수원시상수도사업소 수질검사 및 수수료징수 조례 제9조에 따라 다음과 같이 수질검사성적서를 교부합니다.

검 사 항 목	기 준	결 과	검 사 항 목	기 준	결 과
판 정
비 고