[별지 제1호서식]

접수번호	검 사 신 청 서									처리기간
										10일	15일	20일
신 청 인 (검사의뢰인)	법인․기관명 (업 체 명)			사업자등록번호 (주민등록번호)
	대 표 자 (성 명)
	주소(소재지)			전화번호
신 청 내 용	시료종류	먹는물, 샘물(원수), 먹는샘물(제품수), 먹는물공동시설(샘터,우물,약수터), 지하수(음용수,생활용수,공업용수,농업용수), 목욕장욕수(원수,욕조수), 수영장업욕수
	채수장소					채수일시			년 월 일 시
	검사목적	정기, 제출, 참고, 재검용				채수방법			지참시료( ) 검사자 현장채취( )
	검사의뢰 항목
	봉함봉인공무원		소속 : 직급 : 성명 : (인)
① 시험의 결과는 검사목적이외의 광고, 선전, 용기포장 등에 이를 사용 또는 표시할 수 없음. ② 참고용은 관계공무원이 봉인․봉함하지 않은 시료로서 검사성적서는 제출(인․허가용) 및 기타 증빙 서류로 사용할 수 없음.
수원시상수도사업소 수질검사 및 수수료 징수조례 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 날인 상수도사업소장 귀하
<붙임> 시료 : ℓ					수수료			원

<절 취 선>

접수번호			접 수 증
의뢰인주소				성 명
시 료 명				검사 항목수	종
검사목적		정기( ), 제출( ), 참고( ), 재검용( )		수 수 료	원
처리기간		년 월 일까지		수수료납부확인	(인)
담 당 자 : (인) 년 월 일 수원시상수도사업소장